За да се справят с измамите като част от Закона за фалшивите твърдения, правителството все повече обръща внимание на правилото за 72 часа и Medicare. Това правило може да бъде главоболие за болничните администратори, защото е лесно случайно да нарушите правилата, когато подавате сметки за възстановяване.
Правило за 72 часа и Medicare
Правилото за 72 часа е част от системата за бъдещо плащане на Medicare (PPS). Правилото гласи, че всички амбулаторни диагностични или други медицински услуги, извършени в рамките на 72 часа преди приемането в болницата, трябва да бъдат групирани в една сметка. Друг начин за формулиране на правилото е, че амбулаторните услуги, извършени в рамките на 72 часа от болничните услуги, се считат за един иск и трябва да се таксуват заедно, а не поотделно.
Примерите за диагностични услуги, обхванати от правилото за 72 часа, включват:
- Лабораторна работа
- радиология
- Нуклеарна медицина
- CT сканиране
- Анестезия
- Кардиология
- Остеопатични услуги
- ЕКГ
- ЕЕГ
Включени са несвързани диагностични услуги
Един от най-объркващите аспекти на правилото за 72 часа е, че несвързани амбулаторни услуги могат да бъдат обединени с болничната хирургия.
Например, да приемем, че пациентка отива в амбулаторния център на болницата и й правят рентгенова снимка на крака. Тя чувства болки в крака и трябва да се прегледа. Изглежда, че ще бъде таксувано самостоятелно, отделно от всички други искове. Въпреки това, ако същият пациент се регистрира в болницата в рамките на 72 часа за предварително планирана стационарна операция, тогава рентгеновата снимка на крака се таксува заедно с операцията. Дори не е необходимо операцията да е на крака й. Може да е напълно несвързана процедура, като сърдечна операция. Важната част в този сценарий е, че рентгеновата снимка е диагностична услуга.
Други услуги могат да бъдат изключени
Разликата между „диагностични услуги“и „други услуги“е ключова за разбирането как работят правилото за 72 часа и Medicare. Нека да разгледаме друг сценарий, за да видим разликата между двата. Същата пациентка като по-горе, след като установи, че има артрит на крака си, се връща на следващия ден в амбулаторния център за физиотерапевтичен сеанс. Тъй като физическата терапия на нейния крак не е свързана с планираната й преди това сърдечна операция, физическата терапия може да бъде таксувана отделно от сърдечната операция.
Има обаче изключение от това правило. Ако физическата терапия е свързана с операция, която тя има в рамките на 72 часа, тогава физическата терапия е в комплект с операцията в стационара, тъй като те са свързани. Като използваме същата наша пациентка като пример, терапията ще бъде пакетирана, ако има спешна операция на крака, тъй като терапията е извършена на крака, който е опериран.
Счетоводство
За да е сигурно, че сметките се обработват (и плащат) правилно, болницата трябва да води правилна документация. Това е така, че Medicare да може да класифицира всеки пациент в Диагностично свързана група (DRG). Всяка медицинска сметка трябва да включва следната информация, за да отговаря на изискванията:
- Диагноза (основната причина пациентът да бъде приет в болница)
- Усложнения и съпътстващи заболявания (вторична диагноза)
- Извършени процедури
- Възраст на пациента
- Пол
- Разпореждане за изписване (рутинно ли беше или пациентът беше преместен и т.н.?)
Поддържане на съответствие
Както можете да видите, много е лесно погрешно двойно фактуриране на Medicare. Ако болница бъде хваната да прави това, тя подлежи на големи санкции. За да останат в съответствие със закона, някои болници се обръщат към компютърно подпомагани техники за одит (CAAT), за да помогнат за откриването на отделни сметки, които наистина трябва да бъдат групирани.
